家住高塘新村的史大伯五一节前去西门社区卫生服务中心体检时，发现血压有点偏高，让他没想到的是，昨天社区医生竟然亲自上门来为他量血压，并指导他有关高血压的预防、控制、用药等方面的知识。全面监护随访社区里的慢性病患者，是海曙区实施社区健康档案以来的一项重要举措。
    海曙区自去年以来，就实施社区健康档案制度，建立起各个社区的主要慢性病报告管理规范，要求各社区卫生服务中心对五大类慢性病就诊患者（高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺、恶性肿瘤等）记录详细地址和联系电话，做好病例报告和登记，同时记入健康档案和随访管理册。
    据介绍，根据慢性病患者病情和需要，社区医生会提供给患者健康监护、调整治疗方案、进行个体化指导。与此同时，社区医生还在社区开设健康学校每月授课，向重点人群传播科学的健康知识和生活方式。
    去年至今海曙全区社区医生共随访了高血压患者33146人次，糖尿病患者7953人次，冠心病患者4420人次，恶性肿瘤患者797人次，慢性支气管炎患者1552人次。据了解，这些被随访的慢性病患者基本得到了及时的健康服务，病情控制也十分稳定。